---

---

عصب-روانشناسی بالینی و بیماران آسیب مغزی در ایران*

✍️حشمت الله قوامی
– مسئول شاخه نوروسایکولوژی، مرکز تحقيقات تروما و جراحی سينا، دانشگاه علوم پزشکی تهران
heshmatg@yahoo.com

---

---

چکیده

در سالهای اخیر با قرار گرفتن برحق علوم و فناوری­ های شناختی در زمره برنامه­ های استراتژیک و سند جامع نقشه علمی کشور، امید تازه­ ای برای انطباق برنامه­ های کلان آموزشی، تحقیقاتی و خدماتی با نیازهای درمانی و بالینی کشور در این حیطه جان گرفته است. عصب-روانشناسی به عنوان علم مطالعه روابط بین مغز و رفتار، در حوزه بالینی یک حرفه تخصصی بهداشت و درمان است که بر مطالعه، ارزیابی و درمان بیماران دارای اختلالات مغزی متمرکز است. در این نوشتار، بعد از ارائه تعاریف رسمی، حیطه فعالیت و مروری بر تاریخچه تحقیقات و توسعه حرفه عصب-روانشناسی بالینی، موضوعات عصب-روانشناسی مدرن مربوط به مطالعات آسیب­ مغزی و ارزیابی بالینی، مانند سیستم­های کارکردی مغز، سندرم­های عصب­-روانشناختی، افتراق دوسویه، سندرم­های قطع ارتباط، روایی بوم­ شناختی و عصب-روانشناسی بین­ فرهنگی، مورد بحث قرار می­ گیرند. نهایتاً، با توجه به آنکه ایران از جمله کشورهای دارای بیشترین آمار تصادفات جاده­ای در جهان، با تعداد بالای بیماران آسیب مغزی است، پیشنهاد تاسیس رشته عصب-روانشناسی بالینی در دانشگاه­های علوم پزشکی کشور، با اولویت پاسخگویی به نیازهای ارزیابی و توانبخشی این بیماران، مورد بحث قرار می­ گیرد. برای این منظور، کلیات پایه­ های علمی و مهارتی (سرفصل دروس) موردنیاز رشته عصب-روانشناسی بالینی ارائه می شود.

کلمات کلیدی: عصب-روانشناسی بالینی؛ آسیب مغزی؛ ارزیابی عصب-روانشناختی؛ روایی.

---

1. مقدمه

اگرچه هنوز دانش ما درباره کارکردهای مغز پیچیده ی انسان محدود است و در اوایل مسیر هستیم، این روزها، در دهه­ های آغازین قرن 21، به همان نسبت که نقشه و روش فرنولوژی دو قرن پیش اشپورزایم و گال [1،2] سرشار از مغالطه می­ نماید، همچنین ادعای مطالعه علمی موثرِ رفتار انسان بدون نیاز به بررسی کارکردها و فرایندهای مغزی، سرشار از ساده­ انگاری است تا ادعایی مبتنی بر دانش روزآمد. امروزه، از یک طرف پزشکان و جراحان اعصاب نیک می­ دانند که عملکرد مغز انسان چیزی بسیار فراتر و پیچیده ­تر از عملکرد یک ارگان مکانیکی-زیست ­شناختی مثل دیگر اعضای بدن است، آنجا که، به عنوان نمونه، با پیشرفت ابزارهای تشخیصی و مداخله­ ای، همزمان با جراحی مغز بدون بیهوشی (مثلاً برای برداشتن تومور در مناطق حساس مغز) عملکرد شناختی بیمار مرتباً با آزمون­ های روانسنجی بررسی می­شود تا از عوارض ناخواسته شناختی-رفتاری جراحی پیشگیری شود. از طرفی دیگر، روانشناسان و رفتارشناسان درک کرده­ اند که منشاءِ صدور رفتارهای فردی و اجتماعی انسان در فرایندهای زیست-شناختی مغز است و بنابراین برای مطالعه علمی و مداخله موثر رفتاری و شناختی انسان نیاز به دانش و حتی مداخله در سطح عملکرد مغزی دارند. به این ترتیب، در نیم­ قرن گذشته شاهد توسعه و توجه روزافزون به حوزه­ ای تخصصی و کاربردی در روانشناسی بالینی تحت عنوان “عصب-روانشناسی” (نوروسایکولوژی) یا علم مطالعه روابط بین مغز و رفتار بوده­ ایم.

در این نوشته می­ کوشیم با معرفی رشته عصب-روانشناسی بالینی و پایه­ های علمی و مهارتی آن، نشان دهیم که نیاز هست علاوه بر توجه به حیطه­ های نظری و پژوهشی علوم شناختی، توجه بیشتری مطابق با نیاز کشور، به طورویژه برای نیازهای بیماران آسیب مغزی، به توسعه حوزه ­های پژوهشی-بالینیِ توأم، مثل رشته تخصصی عصب-روانشناسی بالینی، معطوف شود. برای ورود به این رشته در مقاطع تکمیلی، دانشجویان رشته­ های مرتبط می­ توانند در برنامه ­های تحصیلی و تجارب پژوهشی خود تاکید بیشتری بر فراگیری این زمینه­ ها قرار دهند.

2. رشته عصب-روانشناسی بالینی

2.1 تعاریف

عصب-روانشناسی در کلی ­ترین تعریف، به “مطالعه علمی روابط بین مغز و رفتار”([3]، ص 289) می­ پردازد. در سالهای بعد از جنگ جهانی دوم، پیدایی و قدرت مکتب شناختی بعد از دوره تسلط رفتارگرایی [4] از یک­سو، و نیازهای تشخیص دقیق [5] و نیمرخ­ بندی اختلالات شناختی-رفتاری برای سربازان آسیب­ دیده مغزی جهت مداخلات درمانی از سوی­ دیگر، ضرورت توسعه رسمی رشته ­ای تخصصی، کاربردی، و بالینی را ایجاب می­ کرد که به مطالعه مستقیم “جلوه های رفتاریِ بدکاری مغزی” ([6]، ص3) بپردازد. بر این خاستگاه تاریخیست که امروزه عصب-روانشناسی بالینی را در درجه اول “یک حرفه تخصصی بهداشت و درمان، متمرکز بر ارزیابی و درمان بیماران دارای اختلالات مغزی” ([7]، ص 3) می دانیم (بخش تاریخچه را ببینید).

تعاریف رسمی دقیق­تر و جامع ­تری همزمان با رسمیت یافتن عصب-روانشناسی به عنوان رشته­ ای تخصصی و مدرن ارائه شده است. بیانیه مشترک سازمان های حرفه ای عصب-روانشناسی در کنفرانس هوستون درباره آموزش و کارآموزی تخصصی در عصب-روانشناسی بالینی در سال 1997، این رشته را این­گونه تعریف کرده است: “کاربرد اصول علمی ارزیابی و مداخله درمانی مبتنی بر مطالعه علمی رفتار انسان در سراسر گستره عمر او در ارتباط با کارکردهای بهنجار و نابهنجار دستگاه اعصاب مرکزی” ([8]، ص161). انجمن روانشناسان آمریکا (APA) [9] زمینه­ های فعالیت این حرفه را شامل نقش هایی می داند که به “جلوه­ های روانشناختی یا رفتاریِ تغیرات عصب­ شناختی، نوروپاتولوژیکال، پاتوفیزیولوژیکال و نوروشیمیایی در بیماری مغزی و دامنه کامل انحرافات احتمالی در دستگاه اعصاب مرکزی در طول رشد” (ص 149) می پردازند. بنا به توصیف رسمی APA، سه حیطه­ ی تکوینیِ اولیه، شالوده­ ی این حوزه از دانش تخصصی و حرفه تجربی را شکل داده ­اند: (الف) تحقیقات آزمایشی پایه در روانشناسی فیزیولوژیک و روانشناسی شناختی؛ (ب) توسعه اصول و روشهای عصب-روانشناختی کمی و کیفی برای تجربه بالینی؛ و (پ) تحلیل سندرمال پیامدهای رفتاری آسیب­ های دستگاه اعصاب مرکزی. آکادمی آمریکایی عصب-روانشناسی بالینی (AACN) نیز این رشته را به عنوان “علمی کاربردی که به بررسی اثر کارکرد هم بهنجار و هم نابهنجار مغز بر دامنه گسترده ای از کارکردهای شناختی، هیجانی، و رفتاری می پردازد” ([10]، ص 211)، تعریف کرده است. همچنین، آکادمی ملی عصب-روانشناسی (NAN) آمریکا در سال 2001 تعریف ذیل را برای یک عصب-روانشناس بالینی تصویب کرد:

“عصب-روانشناس بالینی یک روانشناس حرفه ­ای با تخصص ویژه در علم کاربردی روابط مغز-رفتار است. عصب-روانشناسان بالینی این دانش را در ارزیابی، تشخیص، درمان، و/یا توانبخشی در سراسر زندگی برای بیمارانی که دارای عارضه های عصب­ شناختی، پزشکی، عصبی-رشدی و روانپزشکی، همچنین دیگر اختلالات شناختی و یادگیری هستند، به کار می ­برند. عصب-روانشناس بالینی اصول، تکنیکها و آزمون های روانشناسی، عصب­ شناسی، شناختی، رفتاری، و فیزیولوژیکی را برای ارزیابی قوت ها و ضعف های عصبی-شناختی، رفتاری، و هیجانی بیمار و ارزیابی ارتباط این قوت ها و ضعف ها با کارکرد بهنجار و نابهنجار دستگاه اعصاب مرکزی او، مورد استفاده قرار می دهد.  عصب-روانشناس بالینی این اطلاعات و دیگر اطلاعات پزشکی/بهداشتی فراهم شده به وسیله دیگران را برای شناسایی و تشخیص اختلالات عصبی-رفتاری، و برنامه­ ریزی و اجرای راهبردهای مداخله درمانی، به کار می ­گیرد” ([11]، ص 554).

2.2 تاریخچه

2.2.1 قرن نوزدهم: موضع­ یابی فرایندهای پایه پردازش زبان در مغز

اگر چه موضع­ یابی عملکرد در مغز انسان تاریخی دور و دراز دارد و اولین گزارشات نوشتاری مربوط به آسیب مغزی منعکس در پاپیروسی متعلق به 3000-2500 سال قبل از میلاد، به عنوان اولین سند شناخته­ شده علمی است [1]، اما پایه­ های نظری عصب-روانشناسی و اولین گزارش­های بالینی جدی مربوط به روابط مغز و رفتار به قرن 19 میلادی بر می­ گردد.

تصویر 1- اولین گزارشات نوشتاری مربوط به آسیب مغزی منعکس در پاپیروسی متعلق به ۳۰۰۰-۲۵۰۰ سال قبل از میلاد، به عنوان اولین سند شناخته شده علمیست.

 

در سالهای پایانی قرن هجدهم و دهه­ های آغازین قرن نوزدهم، فرانز ژوزف گال و جان گاسپار اشپورزایم روش “فرنولوژی” یا جمجمه­ شناسی روانی  را بنیان گذاری کردند. رویکرد آنها این بود که مغز از بخش­ها یا اندام(ارگان)های مجزایی تشکیل شده است که هر کدام کارکرد یا قوه ذهنی مجزایی را کنترل می­ کنند. آنها همچنین ادعا می­ کردند که توسعه و نیرومندی کارکردی یک بخش با برآمدگی جمجمه در آن ناحیه خود را نشان می­ دهد. بنابراین، روش فرنولوژیست­ها جهت تشخیص میزان هوش و شخصیت افراد عبارت از “کرانیوسکوپی” یا معاینه لمسی برآمدگی­ های جمجمه آنها بود [1،2]. گرچه این روش و ادعای غلط بعدها منسوخ شد، اما رویکرد فرنولوژیست­ها سرآغاز نظریه موضع­ یابی کارکردهای مغز و شکل­ گیری پایه ­های عصب-روانشناسی کلاسیک بود، چنان­که محرک مطالعات بالینی جدی­تر روی اختلالات رفتاری ناشی از ضایعه مغزی شد. در نقطه مخالف نظریه موضع ­یابی، طرفداران نظریه “هم ­توانی” یا کلی­ نگری کارکردهای مغز قرار داشتند. افرادی مثل فلورنس و بعدها لشلی با نتیجه­ گیری از مطالعات عضوبرداری حیوانات معتقد بودند که اگرچه کارکردهای مغز ناحیه­ ایست اما مغز به عنوان یک کل عمل می­ کند تا واحدهای مجزا از هم [1،4].

تصویر 2- شبه علم “فرنولوژی” تصور می کرد که مغز از بخشهای مجزایی تشکیل شده که هر کدام کارکرد ذهنی مجزایی را کنترل می کنند و نیرومندی یک بخش با برآمدگی جمجمه در آن ناحیه خود را نشان می دهد.

گزارش سه مورد بسیار مشهور ضایعه مغزی در قرن 19 جایگاه طرفداران نظریه موضع ­یابی را تقویت کرد. مورد اول فیناس پی. گیج سرکارگری آمریکایی بود که در سپتامبر سال 1848 در نتیجه اصابت و نفوذ یک میله آهنی به سر، قسمت عمده لوب فرونتال چپ مغزش تخریب شد. او از این حادثه جان سالم به در برد اما بنا به گزارش­ های توصیفی پزشک معالجش، جی. ام. هارلو [12،13]،  در 12 سال باقیمانده ­ی عمرش دچار اختلالات گسترده شخصیت و بازداری رفتاری شد. اگرچه فیناس گیج از مهمترین موردهای بالینی در تاریخ علوم اعصاب است، اما به دلیل آنکه علائم رفتاریش در نتیجه اختلال عالی­ ترین کارکردهای شناختی- هیجانی مغز بود و دانش و روش علمی قرن نوزدهم بسیار ناقص ­تر و تنگدست ­تر از آن بود که به تحلیل و توجیه این اختلالات بپردازد، نسبت به دو مورد دیگر، که هر دو مربوط به موضع ­یابی آفازی (زبان­ پریشی) و پردازش زبان در مغز بودند، تاثیر کمتری بر مفهوم­ سازی دانش علمی در زمانه خود داشت. این کمبود حتی در سراسر سده بعدی نیز برجسته بوده، به طوری که فقط در سالهای اخیر است که می بینیم اختلالات شخصیتی-هیجانی (بخش عمده علائم فیناس گیج) تحت عنوان اختلال “کارکردهای اجرایی داغ” وارد مفهوم ­سازی و واژگان کارکردهای عالی مغزی در عصب-روانشناسی شده­ اند، تاخیری که مورد تعجب بسیاری از جمله پترسون و ولش [14] است.

تصویر 3- فیناس گیج، سرکارگری که در ۱۸۴۸ اصابت یک میله آهنی قسمت عمده لوب فرونتال چپ مغزش را تخریب کرد، در ۱۲ سال باقیمانده ی عمرش دچار اختلالات گسترده شخصیت و بازداری رفتاری شد.

دو مورد مهم دیگر در نیمه دوم قرن نوزدهم توسط پاول بروکا و کارل ورنیکه گزارش شدند. بروکا در آوریل 1861 در نشستی در پاریس، مغز یکی از بیمارانش ( “تان”) را ارائه کرد که قبل از مرگش توانایی صحبت کردن را از دست داده بود، به طوری تنها کلمه ­ای که توانسته بود ادا کند، “تان” بود [1،15]. “تان” یک روز قبل از نشست مذکور جان باخته بوده بود و بروکا با بررسی مغز او متوجه ضایع ه­ای در قسمت خَلفی لوب فرونتال چپ او شده بود. بروکا در سال­های بعد موارد مشابه دیگری را گزارش کرد. این ناحیه از مغز اکنون “ناحیه بروکا” نام گرفته و مسئول تولید گفتار شناخته می ­شود. بروکا بعداً در مورد دو نوع آفازی نوشت [16]: اولی مربوط به اختلال در تولید زبان ناشی از آسیب ناحیه مذکور (آفازی بیانی)، و دومی مربوط به اختلال در حافظه تداعی بین زبان و فکر (آفازی دریافتی) بود که ناحیه مغزی آن چند سال بعد در گزارش ورنیکه مشخص شد.

تصویر 4– تان” (بیمار بروکا) که ضایعه ای در بخش خَلفی لوب فرونتال چپش (دو تصویر بالا) داشت تنها کلمه ای که توانسته بود ادا کند، “تان” بود. تصاویر پایینی مربوط به یکی دیگر از بیماران بروکا

ورنیکه در سال 1874 بیماری را با ضایعه­ ای در قسمت خلفیِ شکنج فوقانیِ لوب گیجگاهی چپش توصیف کرد که قبل از مرگش در درک گفتار مشکل جدی داشت [1،15]. این ناحیه اکنون به “ناحیه ورنیکه” معروف است. ورنیکه علاوه بر گزارش موارد بیشتر آفازی حسی (دریافتی)، نوعی دیگری از آفازی را نیز معرفی کرد که در نتیجه قطع ارتباط بین ناحیه درک زبان (ورنیکه) و ناحیه تولید زبان (بروکا) اتفاق می افتد، اختلالی که به نام آفازی رسانشی معروف است [16،17]. تعدادی از نویسندگان کتاب های مرجع، مثل داربی و والش [1]، ورنیکه را پدر علم عصب-روانشناسی می­ دانند و معتقدند جایگاه و تاثیر او در تاریخ مطالعات کارکرد مغز توسط بسیاری از نویسندگان نادیده گفته شده است، کسی که برای اولین بار رویکرد نظری موثر و روش علمی برای مطالعه آفازی ارائه داد. ورنیکه معتقد بود به جای رویکرد اشتباه فرنولوژیست­ ها در تلاش برای موضع­ یابی ویژگی های ذهنی پیچیده، آنچه در عمل قابل موضع­ یابی در مغز است، کارکردهای ساده ­تر ادراکی و حرکتی است. او با هر دو دیدگاه موضع­ یابی محض فرنولوژیست­ ها و هم­ توانی مناطق مغزی مخالف بود و ادعا می کرد که فعالیت­های پیچیده به واسطه پیوندهای مابین تعداد معدودی از نواحی کارکردی که مسئول فعالیتهای حرکتی و حسی اولیه هستند، یاد گرفته می­ شوند (نقل از گشویند در [1]).

2.2.2 اوایل قرن بیستم و تحول روش ­شناختی: ترسیم نقشه­ های ساختاری مغز و توسعه روش­ های روانسنجی

از زمان اولین کشفیات بالینی بروکا و ورنیکه، با رشد فزاینده مطالعات و گزارش ­های مربوط به موضع ­یابی کارکردهای مغز، برچسپ­ های مختلفی برای نواحی مشابه مغزی به کار برده می­ شد. بنابراین، نیاز بود نقشه­ های دقیق ­تری برای تعیین روشمند محل ضایعه­ های مغزی تهیه شود. دستاوردهای علمی و تکنیک های بافت­ شناسی اعصاب (نوروهیستولوژی) ارائه شده توسط افرادی مثل رامون ای کاخال، یکی از برندگان نوبل پزشکی 1906، منجر به تهیه نقشه­ هایی بر مبنای ساختار سلولی (سایتوآرکیتکچر) نورون های مغز و توزیع آنها شد. از جمله اولین نقشه ­هایی که در این راستا کرتکس را به نواحی مختلف تقسیم کردند توسط کمپل در سال 1905 [1]، و بعد برودمن در 1909 [18] تهیه شدند. از آن میان، نقشه برودمن بسیار معروف شد و تا به امروز نسخه های توسعه­ یافته­ای از آن با بیش از 50 ناحیه مورد استفاده قرار می­ گیرند.

تصویر 5- دستاوردهای نوروهیستولوژی افرادی مثل رامون ای کاخال، یکی از برندگان نوبل پزشکی ۱۹۰۶، منجر به تهیه نقشه هایی بر مبنای ساختار سلولی (سایتوآرکیتکچر) نورونهای مغز و توزیع آنها شد.

علاوه بر پیشرفت های فوق در علوم اعصاب پایه، درطول سال­ های آغازین قرن بیستم، در طرف دیگر، یعنی علوم روانشناسی و رفتاری، پایه­ های روانسنجی نوین در حال شکل گرفتن بود. در حوزه روانشناسی تربیتی در دهه نخست قرن، اولین تست­ های سنجش توانایی ­های عقلانی و هوش برای نیازهای آموزشی توسط افرادی مثل اسپیرمن، بینه، و سیمون تهیه شدند [6،19]. در ادامه این تلاش­ های اولیه بود که مجموعه متنوعی از آزمون های سنجش توانایی­ های ذهنی مثل ماتریس­های پیش­رونده ریون و مقیاس­ های هوش وکسلر، همچنین تست­ هایی برای ارزیابی­ های عصب-روانشناختی توسط هالستید و دیگران توسعه­ یافته و فراگیر شدند. به علاوه، اصول روش­ شناختی و روشهای آماری برای استانداردسازی و هنجاریابی، همچنین برای تعیین صلاحیت روانسنجی (روایی، اعتبار) تست­ها توسعه یافتند. مجموعه این روشها پایه­ های ارزیابی عصب-روانشناختی را شکل دادند.

تصویر 6- در حوزه روانشناسی تربیتی در دهه نخست قرن بیستم، اولین تستهای سنجش توانایی های هوشی برای نیازهای آموزشی توسط افرادی مثل بینه و همکارش، سیمون تهیه شدند. در ادامه تلاش های اولیه در زمینه توسعه تست های هوشی بود که تست هایی برای ارزیابی های عصب-روانشناختی توسط هالستید و دیگران توسعه یافته و فراگیر شدند.

2.2.3 جنگ­های جهانی اول و دوم و ارزیابی­های بیماران آسیب مغزی

علاوه بر تلفات میلیونی جنگ­های ویرانگر جهانی اول و دوم در نیمه اول قرن بیستم، سربازان زیادی با آسیب­های مغزی، مخصوصاً ضایعه ­های مغزی ناشی از اصابت نافذ گلوله، و اختلالات رفتاری و شناختی ناتوان­ کننده ناشی از این ضایعه­ ها زنده ماندند. نیاز به غربال­گری، تشخیص و مداخله توانبخشی برای این بیماران، اصلی­ ترین عامل توسعه­ ی دانش و روشهای عصب-روانشناسی بالینی بود [6].

تصویر 7- نیاز به غربال گری، تشخیص و مداخله توانبخشی سربازان آسیب دیده مغزی جنگ های جهانی اول و دوم، اصلی ترین عامل توسعه ی دانش و روشهای عصب-روانشناسی بالینی بود.

از جمله اولین اقدامات در تاسیس آزمایشگاه روانسنجی و توسعه تست­ هایی برای ارزیابی بیماران، توسط شفرد آیوری فرانز و بعداً، وارد هالستید صورت گرفت [19]. هالستید در سال 1935 آزمایشگاهی را در دانشگاه شیکاگو برای مطالعات روانشناختی بیماران عصب­ شناختی و جراحی اعصاب تاسیس کرد. بعد از کوشش و خطای بسیار، و بررسی و کنار گذاشتن صدها تست، هالستید مجموعه ­ای متشکل از آزمون­ های روانشناختی مختلف را در کنار هم قرار داد. این مجموعه (باتری) به جراحان و عصب­ شناسان بالینی کمک می­ کرد بیماران آسیب مغزی را از دیگر بیماران تشخیص دهند [4]. مجموعه هالستید بعدها توسط دانشجوی او، ریتان، گسترش یافته، رواسازی و هنجاریابی شد و تحت عنوان “مجموعه آزمون ­های عصب-روانشناختی هالستید-ریتان” (HRNB، [20]) به مشهورترین مجموعه آزمون عصب-روانشناسی تبدیل گشت. همزمان با مطالعات ریتان در آمریکا، که بر آسیب های مغزی جنگ جهانی دوم متمرکز بود، در انستیتوی جراحی اعصاب بوردنکو در مسکو، الکساندر رومانویچ لوریا روی آسیب­ های مغزی سربازان روسی جنگ دوم مطالعه می­ کرد. نظریات لوریا بعدها شالوده ی عصب-روانشناسی مدرن را تشکیل دادند اما روشها و رویکرد کیفی او به ارزیابی، که در تقابل با رویکرد کمی-هنجاری ریتان بود [19]، توسط دانشجوی دانمارکیش، کریستنسن، در آمریکا معرفی شد و به صورت نسبتاً ناقص به وسیله محققان دانشگاه نبراسکا در قالب “مجموعه عصب-روانشناسی لوریا-نبراسکا” (LNNB) ارائه شد که این مجموعه به دلیل مذکور مورد انتقاد بسیاری قرار گرفته است [4].

تصویر 8- نیاز به غربال گری، تشخیص و مداخله توانبخشی سربازان آسیب دیده مغزی جنگ های جهانی اول و دوم، اصلی ترین عامل توسعه ی دانش و روشهای عصب-روانشناسی بالینی بود.

از دهه 1930 به بعد، از یک طرف با دسترسی گسترده به سربازان آسیب­ دیده مغزی، و از طرف دیگر، با پیشرفت روش ­های ارزیابی، دو حوزه متعامل پژوهشی عمده، که به نوعی احیای مطالعه روی اختلالات گزارش شده در قرن نوزدهم بودند، جان گرفتند. یک حوزه مربوط به مطالعات پردازش زبان در مغز بود. تعداد زیاد سربازان مبتلا به آفازی، به علاوه انتشار کتاب “زبان و اختلالات زبان” توسط کورت گلدستاین در سال 1948 محرک تاسیس مراکز مختلف آفازی و کارهای ارزشمند دانشمندان زیادی مثل آرتور بنتون و همکارانش در آیوا، و نورمن گشویند و دیگران در بوستون شد [19]. در مرکز امور پزشکی کهنه سربازان بوستون بود که بعدها ادیت کاپلان و همکارانش در دهه 1980، یکی از رویکردهای برجسته ارزیابی عصب-روانشناختی معاصر، “رویکرد فرایندی بوستون” را ارائه کردند [21]. دیگر حوزه ی پژوهشی، مربوط به بررسی کارکردهای عالی شناختی و مناقشه بر سر ارتباط این کارکردها با آسیب های لوب فرونتال مغز بود. افرادی مثل ریلاندر، گلدستاین، هب و تیوبر با مطالعه روی بیماران فرونتال شواهدی در حمایت از دو طرف این مناقشه ارائه دادند (برای مرور مفصلی بر این مطالعات رجوع کنید به [1]). تا اینکه، در نیمه دوم قرن بیستم پژوهش­ ها و نظریات تاریخی لوریا [22،23] در مورد کارکردهای عالی مغز و سازمان بندی لوب فرونتال منتشر شدند (بخش های بعدی را ببینید).

2.2.4 نیمه دوم قرن بیستم و توسعه رسمی عصب-روانشناسی حرفه­ ای

در سال­ های بعد از جنگهای جهانی با فراگیر شدن ارزیابی عصب-روانشناختی و حجم قابل توجه دانش، مهارت و تجربه بالینی که در این حیطه حاصل شده بود، ضرورت سازمان­ دهی رسمی افراد درگیر در این حیطه ایجاب می­ کرد که عصب-روانشناسی بالینی به عنوان یک حرفه تخصصی در حوزه بهداشت و درمان رسمیت یابد. در سال 1967، مجمع بین المللی عصب-روانشناسی (INS)، و چند سال بعد در 1975، آکادمی ملی عصب-روانشناسی (NAN) آمریکا تاسیس شدند [19].  از دهه1970، اولین ویراست های کتاب­های مرجع اصلی (مثل ارزیابی عصب-روانشناختی لزاک) منتشر شدند، دوره ­های آموزشی رسمی در دانشگاه­ های معتبر ایجاد شدند، و موسسات، انجمنها، و نشریات علمی تاسیس شدند تا پایه­ های حرفه نوظهور، عصب-روانشناسی بالینی، را با اضافه کردن تکنیک ­های ابداع شده از انقلاب در حال وقوع تصویربرداری اعصاب به تست­ های تشخیصی کلاسیک، استحکام ببخشند. APA در سال 1980 بخش ویژه ای به عصب-روانشناسی بالینی (بخش 40) اختصاص داد و در 1996 این رشته را رسماً به عنوان حوزه ­ای تخصصی به رسمیت شناخت. در سال 1981 بورد تخصصی عصب-روانشناسی بالینی آمریکا (ABCN) تاسیس شد و از 1984 اعطای دکترای بورد تخصصی در عصب-روانشناسی را شروع کرد. در سال 1987، کارگروه مشترکی با ماموریت از طرف INS و APA با تعیین استانداردهای پایه برای آموزش عصب-روانشناسی بالینی، اولین دستورالعمل­ های رسمی درباره تحصیل، دادن اعتبارنامه و احراز صلاحیت برای عصب­ روانشناسان را منتشر کرد [24]. بعداً در سال 1997، کنفرانس هوستون با هدف استقرار مدلی یکپارچه برای آموزش و کارآموزی در حوزه تخصصی عصب-روانشناسی بالینی برگزار شد که با تکمیل دستورالعمل­ های کارگروه فوق، دانش و مهارت­های تخصصی لازم برای این رشته را تصویب کرد [8].

تصویر 9- از دهه ۱۹۷۰، اولین ویراستهای کتاب های مرجع اصلی (مثل ارزیابی عصب-روانشناختی لزاک) منتشر شدند. آخرین ویراست (ویراست پنجم)این کتاب، که مرجع شماره یک رشته عصب-روانشناسی است، در سال ۲۰۱۲ منتشر شده است (چپ).

3. عصب-روانشناسی بالینی مدرن

امروزه در قرن 21، عصب-روانشناسی مدرن بیشتر از رشته ای صرفاً بالینی است و شامل دو حوزه­ ی کاملاً در هم تنیده­ ی عصب-روانشناسی آزمایشی (که گاهی با عنوان عصب-روانشناسی تنها، نیز شناخته می­شود) و عصب-روانشناسی بالینی می­ شود. مشکل بتوان این دو حیطه را، حتی در تعاریف رسمی نیز، کاملاً از هم تفکیک کرد، اما برای سهولت توصیف، به طور خلاصه: حوزه آزمایشی بیشتر یک علم پایه مربوط به بررسی رابطه بین ساختار دستگاه اعصاب مرکزی، کارکرد و رفتار، و متمرکز بر مطالعات آزمایشگاهی حیوانی یا مطالعات کنترل­ شده روی انسان­ های نرمال است؛ در سوی دیگر، حوزه بالینی بیشتر یک تخصص علمی-حرفه­ ای بهداشت و درمان است که به مطالعه، ارزیابی و درمان پیامدهای رفتاریِ آسیب یا بدکاری مغزی می پردازد [7،25]. به دلیل قدرت گرفتن روانشناسی شناختی و نظریه­ های پردازش اطلاعات از یک طرف، و مفهوم­ سازی­ های هوشمندانه و منسجم عصب-روانشناسانی مثل لوریا در زمینه پردازش ماجولار-سیستمیک یا سلسله مراتبی کارکردهای پیچیده شناختی مغز از طرف دیگر، رویکردی که از دهه 1960 تا به امروز، بر هر دو حوزه عصب-روانشناسی مسلط است نگاه به رابطه مغز-رفتار از منظر پردازش شناختی یا عصب-روانشناسی شناختی است. به علاوه، با توسعه دانش و تکنیک­ های پیشرفته تشخیص و مداخله، در نتیجه انقلاب نوین در تصویربرداری مغزی و علوم اعصاب (به طور ویژه علوم اعصاب شناختی)، راه های دسترسی به ساختار و فرایندهای زیست-شناختی مغز جهت تحلیل و مداخله، برای هر دو حوزه عصب-روانشناسی مدرن (آزمایشی و بالینی) هموارتر شده است: روش های تحریک مغزی و تکنینک های تصویربرداری ساختاری و کارکردی (مانند CT، MRI، DTI، SPECT، fMRI ،PET ، EEG، و MEG)، از جمله امکانات نوین هستند که عصب-روانشناسان گذشته در اختیار نداشتند. همچنین، با مدلسازی رایانه­ ای و دسترسی به روش های پیشرفته تحلیل آماری و استانداردهای روانسنجی (مربوط به روایی و اعتبار ارزیابی)، روش­ شناسی عصب-روانشناسی پخته­ تر و غنی ­تر شده است. با وجود این پیشرفتها، همچنین گسترش ماموریت و حوزه عمل این حرفه به گروه های نرمال و بالینی مختلف، هنوز دو ستون کلاسیک اصلی، یعنی (الف) ارزیابی و مشاهدات رفتاری برای تحلیل عملکرد روانشناختی مغز، و (ب) موضع­ یابی و تحلیل آسیب مغزی در ارتباط با این ارزیابی، مقدمات عصب-روانشناسی بالینی را شکل می­دهند.

تصویر 10- ابزارها و تکنینکهای تصویربرداری ساختاری و کارکردی (مانند MRI، DTI، و MEG)، از جمله امکانات نوین هستند که عصب روانشناسان گذشته در اختیار نداشتند.

3.1 مطالعات آسیب مغزی

مطالعه روابط مغز-رفتار در عصب-روانشناسی به صورت سنتی متمرکز بر بررسی آسیب­ های مغزی و دست کم در قدم اول، بر موضع­ یابی کارکردهای روان­شناختی در مغز بوده است. با دانش به دست آمده در نیم قرن اخیر، شاهد نزول جایگاه و کاهش طرفداران هر دو رویکرد افراطی کلاسیک، یعنی موضع ­یابی محض و هم ­توانی، بوده ­ایم. طبعاً، مفهوم ­سازی درباره عملکرد مغزی نیز دچار تحول شده است. داربی و والش [1]، فراگیر شدن چهار مفهوم در دهه ­های اخیر را نمونه­ هایی از این تحول می­ دانند: سیستم­ های کارکردی، سندرم­ های عصب-روانشناختی، افتراق دوسویه کارکرد، و سندرم قطع ارتباط.

3.1.1 سیستم­ های کارکردی مغز

می ­توان گفت نقطه عطف در پیوند روانشناسی ­شناختی با علوم اعصاب و قدرت گرفتن عصب-روانشناسی شناختی، مفهوم سازی لوریا در تبیین پردازش اطلاعات در مغز و دسته­ بندی ساختار و کارکردهای مغزی به شکل سیستمی-سلسله مراتبی بود [22،23]. لوریا ساختار آناتومیک مغز را به سه بلوک یا سیستم عمده تقسیم کرد: بلوک اول (ساختارهای زیرقشری ساقه مغز پایینی: مسئول فعال­ سازی و تامین انرژی قشر مغز)، بلوک دوم (قشر خلفی: مسئول دریافت، ادراک و سازماندهی دروندادهای حسی)، و بلوک سوم (قشر قدامی: مسئول برنامه­ ریزی، تولید و نظارت بر پاسخ­ های حرکتی). او همچنین نواحی قشر مغز (بلوک­های دوم و سوم) را به سه دسته­ ی کارکردیِ اولیه، ثانویه، و ثالث تقسیم کرد که در قالب سیستم­ هایی مرتبط در یک شبکه پیوسته و سلسله مراتبی، مسئول دریافت و رمزگردانی محرک­ ها، ادغام و سازمان دهی آنها، همچنین برنامه­ ریزی، تولید و نظارت بر رفتارهای خروجی هستند. در نظام لوریا عالی­ ترین و پیچیده­ ترین کارکردهای مغز از جمله شکل­دهی قصدها، برنامه­ ریزی، آغازگری عمل، نظارت و تعدیل رفتارهای حرکتی بر عهده لوب فرونتال مغز است. با اتخاذ رویکرد سیستمی به کارکرد مغزی، می­ دانیم عملکرد خروجی، محصول تعامل مجموعه ­ای از نواحی یا سیستم­ های کارکردیِ مولفه ­ای در مغز است. بنابراین، در تحلیل آسیب مغزی باید در نظر داشت که آسیب یا اختلال در یک ناحیه (مولفه) ممکن است باعث اختلال رفتاری خاص یا اختلال در کل سیستم شود که می تواند به شکل الگوی خاصی از عملکرد روی تست­ ها، چیزی که ما سندرم می نامیم، ظاهر شود [26].

3.1.2 سندرم­ های عصب-روانشناختی

سندرم یا نشانگان، مجموعه­ ای از علائم و نشانه­ هاست که نشان­دهنده حضور یک بیماری یا آسیب است. در عصب-روانشناسی سندرم ها مرتبط با الگوهایی از اختلال عملکرد روی مجموعه­ ای از تست­ های رفتاری هستند. تحلیل سندرمال می­ تواند از روش­ های کیفی لوریا یا حتی از روش­های آماری و روش­ های تشخیص افتراقی برای تشخیص سندرم­ های عصب-روانشناختی استفاده کند. به عقیده داربی و والش [1]، ناتوانی کلی تست­ های روانشناختی در تدارک مقیاس­ های مقتضی “آسیب مغزی” از عوامل کلیدی گرایش عصب-روانشناسان به توصیف اثرات بدکاری مغزی بر حسب سندرم­ ها بوده است. به نظر می رسد دلیل دیگر یا دلیل این ناتوانی، ماهیت درهم ­تنیده و سیستمی-شبکه ­ای پردازش شناختی در مغز باشد، که با شروع از مفهوم ­سازی­های لوریا، تنها در سالهای اخیر است که به حجم عظیمی از چنین دانشی در سطح تجربه دست یافته ­ایم. البته، انتقاد روش­ شناختی بسیار جدی­ ای اخیراً توسط آردیلا [27] به تحلیل بر مبنای سندرم­ های کلاسیک عصب-روانشناختی مطرح شده است، سندرم­ هایی که به گفته او بر مبنای سبک زندگی و مقتضیات پردازشی 100 سال پیش تعریف شده­ اند و برای قرن 21 پاسخگو نیستند (مثلاً، پردازش مغزی برای عمل تایپ کامپیوتری دودستی امروزی متفاوت است با پردازش عمل نوشتن سنتی با یک دست). بنابراین این سندرم ­ها دوباره باید بازتعریف شوند و یا حتی سندرم ­های جدیدی تعریف شود.

3.1.3 روش افتراق دوسویه کارکرد

افتراق دوسویه (یا گسست مضاعف) که 60 سال پیش توسط تیوبر ارائه شد، یکی از روش های کنترلی-تحلیلی امروزی برای ارزیابی فرض های عصب-روانشناختی است. تیوبر می­ گفت برای تعیین اختصاصی بودن اثرات ضایعه­ ها، افتراق دوسویه نیازمند این است که نشان دهیم: در یک سو نشانه الف همراه با ضایعه­ های ناحیه 1 ظاهر می شود ولی همراه با ضایعه ­های ناحیه 2 ظاهر نمی شود، و در سوی دیگر نشانه ب همراه با ضایعه­ های ناحیه 2 ظاهر می شود ولی همراه با ضایعه­ های ناحیه 1 ظاهر نمی شود [1]. لوریا در تحلیل سیستمی خود این مفهوم را به کار می­گیرد اما شروط در هر سو (هر ضایعه) را این­گونه در نظر می­ گیرد: با حضور یک ضایعه موضعی مشخص که مستقیماً منجر به زوال یک عامل کارکردی می­ شود، همه سیستم­ های کارکردی که شامل این عامل می­شوند، تحت تاثیر قرار می­ گیرند، ولی، در عین­ حال، همه سیستم­ های کارکردی که شامل این عامل نمی­ شوند، سالم می­ مانند [23]. برای غنی­ تر کردن تحلیل ها، افتراق دوسویه را می توان به افتراق­ های چندسویه یا “همگرا” برای چند ناحیه مغزی گسترش داد.

3.1.4 سندرم­ های قطع ارتباط

با فراگیر شدن رویکردهای سیستمی و شبکه ­ای به مغز، این روزها توجه ویژه­ ای به سندرم­ های قطع ارتباط یا دیسکانکشن که در نتیجه آسیب گذرگاه­ های ارتباطی و ماده سفید مغز پدیدار می­ شوند، معطوف گشته است. تحقیقات راجر اسپری و همکارانش روی قطع جسم پینه ­ای یا برداشتن بافت عصبی رابط بین دو نیمکره (دوپارگی مغز) منتج به کسب جایزه نوبل 1981 برای او شد. از دیگر افراد مهم در پژوهش و مفهوم ­سازی آسیب­ های قطع ارتباط، گشویند است که اصطلاح سندرم­ های قطع ارتباط با او شناخته می­ شود. این آسیب­ های ارتباطی می­ توانند اینترهمیسفریک (بین­ نیمکره­ای) باشند، مثل دوپارگی مغز، یا اینتراهمیسفریک (درون­ نیمکره­ای)، مثل آفازیای رسانشی که در نتیجه آسیب فیبرهای ارتباطی راه کمانی بین ناحیه ورنیکه و ناحیه بروکا ایجاد می­ شود.

3.2  ارزیابی عصب-روانشناختی معاصر

امروزه با دسترسی به فناوری­ های پیشرفته تصویربرداری از مغز زنده و امکان تشخیص آسیب مغزی بدون نیاز به جراحی، نقش گذشته ارزیابی عصب-روانشناختی در تشخیص محل ضایعه مغزی کمرنگ شده و به جای آن بر اهداف مهم دیگری از جمله ایفای نقش در برنامه ­­های توان­بخشی بیماران متمرکز شده است [5،28]. ارزیابی معاصر با استفاده از تکنیک­ های روانشناسی آزمایشی، روش­ شناسی مربوط به ساخت تست و با تکیه بر اصول روانسنجی، به “توپوگرافی عصب-روانشناختی” یا نیمرخ­ بندی توانایی­ ها و ضعف­ های شناختی-رفتاری افراد در حیطه­ هایی مانند توجه، یادگیری، ادراک، زبان، حافظه، کارکردهای اجرایی، همچنین شخصیت و وضعیت هیجانی، ­می ­پردازد [4،29].

نویسندگان آخرین ویراستِ کتاب مرجع ارزیابی عصب-روانشناختی لزاک [6]، اهداف ذیل را برای ارزیابی عصب-روانشناختی معاصر ذکر کرده ­اند: (1) تشخیص: بیشتر برای تشخیص ­های افتراقی یا برای اختلالات کارکردی مغز که با رادیولوژی قابل شناسایی نیستند؛ (2) مراقبت از بیمار: ارزیابی جهت اطلاع از توانایی­ ها و محدودیت­ های بیمار، وضعیت شناختی، و تغییرات رفتاری او؛ (3) برنامه ­ریزی مداخله درمانی و توانبخشی؛ (4) ارزیابی برنامه­ های درمانی و توا­نبخشی؛ (5) پژوهش؛ و (6) سوالات جنایی و دعاوی قانونی.

APA مهمترین ارجاعات برای ارزیابی عصب-روانشناختی بالینی را برای مسائل و اهداف ذیل می داند:

“تشخیص افتراقی سندرم­ های روان­زاد از سندرم ­های عصب­ زاد؛ تشخیص افتراقی بین دو یا بیشتر از دو سبب ­شناسی احتمالی بدکاری مغزی؛ ارزیابی کارکردهای سالم و مختل به دنبال یک عارضه مغزی قشری یا زیرقشری؛ استقرار مقیاس­ های سطح پایه برای نظارت بر بیماری مغزی پیش­رونده یا روند بهبودی؛ بررسی اثرات مداخلات دارویی، جراحی یا رفتاری؛ و ارزیابی کارکردهای قشری عالی برای تدوین راهبردهای توانبخشی” ([9]، ص150).

APA همچنین گروه های بالینی متنوعی را در حیطه­ های مختلف عصب­ شناختی، روانپزشکی و عمومی نیازمند خدمات عصب-روانشناسان می­ داند: از آن جمله، در حیطه عصب­ شناسی بزرگسالان، بیماری هایی مانند حوادث مغزی-عروقی، تومورها، بیماری های عفونی و التهابی، بیماری­ های دژنراتیو، ترومای سر، بیماری از بین برنده میلین، و اشکال مختلف دمانس [9].

3.3 روایی ارزیابی عصب-روانشناختی  

گذشته از اهمیت اعتبار یا دقت/همسانی اندازه ­گیری (که تاکید زیاد بر آن مورد اعتراض تحلیل کیفی لوریا بود)، توجه به روایی اساسی­ ترین و مهم ترین ملاحظه در توسعه و کاربرد تست­ های عصب-روانشناختی است. باید توجه داشت که روایی بر خلاف آنچه که گاهی تصور می­ شود، خصیصه ­ای متعلق به ساختار تست نیست، بلکه از کارکردهای فرایند ارزیابی و بستری است که تست در آن استفاده می­ شود [30]. به زبان ساده، روایی مرتبط با این سوال است که آیا فرایند و روش های روانسنجی به کارگرفته شده برای کمی کردن و اندازه­ گیری (عملیاتی کردن) سازه ­های مفهومی عصب-روانشناختی به راستی آن چیزی را اندازه­ گیری می­کنند که ادعای اندازه­ گیری­ اش را دارند. ویراست­ های اخیر استانداردهای معتبر روانسنجی، روایی را خصیصه­ ای مربوطه به تفسیر نتایج تست می­ دانند و نه خود تست. به عنوان نمونه، ویراست­ های 1999 و 2014 مرجع مشهور “استانداردهای آزمون تربیتی و روانشناختی”، روایی را “درجه حمایت شواهد و نظریه از تفسیرهای نمرات آزمون بدست آمده از کاربردهای پیشنهاد شده­ برای تست­ ها” تعریف می­ کند ([31]، ص 11). برای رواسازی در عصب-روانشناسی می­ توان شواهد چندگانه برای ابعاد مختلف روایی مانند روایی محتوا (تحلیل عاملی، قضاوت کارشناسان)، روایی معیار (گذشته­ نگر، همزمان، پیش ­بین)، روایی سازه (همگرا، تفکیکی)، روایی بالینی، روایی افزایشی، و روایی بوم­ شناختی، ارائه کرد [30]. توضیح تک ­تک این ابعاد خارج از حوصله این نوشتار است. در اینجا دو نوع بسیار مهم در عصب-روانشناسی بالینی توضیح داده می شود.

3.3.1 روایی بوم-شناختی

ایفای نقش در طرح­ ریزی و ارزشیابی برنامه­ های توان­بخشی، همچنین پیش­ بینی اختلال در کارکردهای زندگی روزمره بیماران (انجام مستقل امور شخصی و نگهداری از خود، روابط اجتماعی-خانوادگی، عملکرد تحصیلی و شغلی، و غیره)، از جمله وظایف جدید برای ارزیابی عصب-روانشناختی هستند. روایی بوم­ شناختی مستلزم ارتباط مفهومی و تجربی تست­های عصب-روانشناختی با فعالیت های زندگی روزمره است [30]، و به این می ­پردازد که چقدر نتایج ارزیابی عصب-روانشناختی منعکس­ کننده­ ی کارکردهای روزمره هستند یا می ­توانند رفتارهای آینده را پیش­ بینی کنند [6]. این خصیصه در ارزیابی بالینی نوین بسیار مهم است، چرا که هدف برنامه­ های توانبخشی عصب-روانشناختی، توانمندسازی و کمک به افراد برای بازگشت به زندگی عادی­ شان است. اما مانعی جدی که نباید از نظر دور داشت، این است که با وجود تمامی تلاشی که در این راستا انجام دهیم باز هم مشکل است ارزیابی عصب-روانشناختی را که ماهیتاً نیازمند ایجاد ساختار کنترل­ پذیر و استانداردسازی است، کاملاً به زندگی پیچیده و غیرساختارمند روزانه نزدیک کنیم. قدم ارزشمندی اخیراً برای حل این مشکل برداشته شده و آن استفاده از تکنولوژی و کامپیوتر برای شبیه­ سازی دنیای واقعی و طراحی تست های واقعیت مجازی است fr-libido.com/. ارزیابی کامپیوتری و استفاده از روشهای واقعیت مجازی از مشخصه­ های ارزیابی عصب-روانشناختی در قرن 21 است که در سال های آینده بیشتر از آن خواهیم شنید [6].

تصویر 11- استفاده از تکنولوژی و روشهای واقعیت مجازی از مشخصه های عصب-روانشناسی در قرن ۲۱ است که در سال های آینده بیشتر از آن خواهیم شنید.

3.3.2 عصب-روانشناسی بین-فرهنگی و رواسازی فرهنگی

لزاک و همکارانش [6] یکی از نشانه ­های توسعه عصب-روانشناسی در عصر کنونی را گسترش آن در هر دو حیطه بالینی و پژوهشی به فرهنگ های خارج از دنیای غرب، و کاربرد تستها در گروه­ هایی با زبان متفاوت از زبان اولیه تست، می­ دانند. چنین اتفاقی بر دو زمینه تاریخی شکل گرفته است. از یک طرف، از زمان انتشار نظریات و پژوهش­ های ویگوتسگی و لوریا درباره تاثیر فرهنگ و محیط اجتماعی در سازمان دهی فرایندهای شناختی مغز، توجه بیشتری به رابطه پردازش مغزی و متغیرهای فرهنگی معطوف شده است. از طرف دیگر، چندین دهه شاهد مجادله ­ای جدی بر سر سوگیری فرهنگی در مفهوم ­سازی و عملیاتی کردن سازه­ های روانسنجی مانند هوش بوده­ ایم. بنابراین، در دهه ­­های اخیر تعداد روبه ­رشدی از محققان، با اشاره به وجود هزاران فرهنگ مختلف در سراسر جهان، روند سنتی در ارزیابی عصب-روانشناختی را به خاطر تمرکز سوگیرانه در طراحی محتوا، رواسازی و هنجاریابی تست های شناختی، بر جوامعی در دامنه فرهنگی محدودِ غربی، سفیدپوست، انگلیسی ­زبان، طبقه متوسط و تحصیل کرده، مورد انتقاد جدی قرار داده ­اند (برای بحث بیشتر رجوع کنید به [32 تا 36]). تاکید اساسی حیطه جدید، “عصب-روانشناسی بین-فرهنگی”، بر این است که چه هدف مقایسه­ های بین-فرهنگی را داشته یا نداشته باشیم، لازم است برای ارزیابی روای کارکردهای شناختی مغز جنبه­ های مختلف تاثیر فرهنگ بر عملکرد، مانند الگوهای توانایی­ ها، ارزش های فرهنگی، آشنایی با مواد و عناصر ارزیابی، زبان، و تحصیلات، در نظر گرفته شوند.

تصویر 12- افرادی مثل آردیلا روند سنتی در طراحی محتوا، رواسازی و هنجاریابی تستهای شناختی را به دلیل غرب محور بودن مورد انتقاد جدی قرار داده اند.

در انتقال تست های غربی به فرهنگ­ها و زبان­ های غیرغربی باید توجه داشت که وظیفه محقق چیزی بسیار فراتر از ترجمه تحت­ الفظی یا زبانی آیتم ­ها و دستورالعمل­ های تست است. مخصوصاً، زمانی که مقایسه­ های بین-فرهنگی از اهداف تحقیق باشند این وظیفه به مراتب پیچیده­ تر و سنگین­ تر می­ شود. به عنوان نمونه، بدیهی است که سوال­ها یا عبارت­ هایی در مورد طبقات مفهومی “باران”، “برف”، “گیاهان”، “میوه ­ها” و از این دست (مثلاً در قالب آزمون سیالی طبقه­ بندی)، برای آزمودنی­ های مناطق حاصل­خیز شمال نسبت ساکنان مناطق خشک کویری ایران، معانی متفاوتی خواهند داشت. در انتقال و رواسازی بین-فرهنگی تست های غربی در فرهنگهای دیگر، میزان و نوع تغییرات موردنیاز وابسته به عوامل متعددی از جمله طبیعت آیتم های تست و فاصله فرهنگی-زبانی بین جوامع مبدا و مقصد تست است. بنابراین، در اولین قدم، می توان از یکی از سه استراتژی ذیل استفاده کرد: (الف) اتخاذ: کاربرد ترجمه زبانی آیتم ­های تست اولیه؛ (ب) انطباق: ترجمه بخش­ هایی از تست، و تغییر محتوای دیگر بخش های تست که متناسب با فرهنگ مقصد نیستند؛ و (پ) تالیف: تغیر تمامی آیتم ­ها و تدوین یک تست جدید که منطبق با بافت فرهنگی مقصد باشد [36 تا 38]. به عنوان مثال، برای زیرآزمون “نام بردن رنگ ها”ی استروپ، معمولاً فقط نیاز به ترجمه زبانی دستورالعمل­ های آزمون است، در حالی که برای تست های فرهنگ-بسته با عبارات و اصطلاحات بومی فرهنگ مبدأ (مانند آزمون­ های ضرب ­المثل) نیاز هست اکثر آیتم ­های تست تغییر یابند.

به عنوان یکی از اقدامات در این زمینه، در سال ­های اخیر ما مجموعه جامعی از تست­ های کارکردهای عالی (اجرایی) شناختی مغز را برای ارزیابی ­های بیماران آسیب­ دیده مغزی بلوچ در جنوب شرق کشور رواسازی کردیم [39]. فرایند مقدماتی رواسازی بین-فرهنگی با نمونه ­ای نرمال شبیه به بیماران، و شامل دو فاز غیرآماری (رواسازی محتوا) و آماری (رواسازی سازه) بود. در فاز اول، تحت نظارت گروهی از متخصصان رشته ­های مرتبط، ترکیبی تکرارشونده از مطالعات میدانی همراه با اجراهای ساخت ­نایافته [36 تا 38] در 5 شهر و 12 روستای استان سیستان و بلوچستان اجرا شد که در نتیجه این مطالعات تغییرات مختلفی به دلایل تئوریک، زبان­شناختی، فرهنگی و آشنایی [40] روی مواد تست­ ها اعمال شد. در فاز دوم، اعتبار و روایی مواد انطباق یافته با تحلیل آماری داده­ های بدست آمده از اجرای ساخت­ یافته روی 75 نفر از جوانان بلوچ با تحصیلات پایین، به دست آمد. روی­ هم­ رفته، نتایج تحلیل سازه در این مطالعه هماهنگ با بدنه اصلی ادبیات و دانش عصب-روانشناختی کارکردهای اجرایی بود، مطالعات و تحلیل­ هایی نزدیک تر به رویکرد سیستمی لوریا که نشان می­ دهند کارکردهای عالی مغز نه متعلق به سازه ­ای یکدست و واحد، که مجموعه ­ای از زیرسیستم­ ها و فرایندهای “مستقل اما به­ هم ­پیوسته” در داخل شبکه کلی پردازش اطلاعات مغز هستند که به صورت عرضی و سلسله مراتبی با هم مرتبط بوده و دیگر فرایندهای شناختی را کنترل می­ کنند (از جمله [41 تا 45]). هماهنگی الگوی نتایج تحقیقات روی سازه ­های مفهومی عصب-روانشناختی در فرهنگ های مختلف، دلالت بر این دارد که گرچه فرهنگ تاثیر مهمی بر پردازش شناختی و رفتار دارد اما فرایندهای پایه شناختی و سیستمی که منجر به رفتارهای مختلف می شوند، همانند ساختار آناتومیک مغز، در سراسر نژاد بشر یکسان هستند. بنابراین، بی دلیل نیست که پورتینگا در مقاله اخیرش [46] تاکید می کند که نیاز هست در درجه اول تحقیقات بین-فرهنگی به جای تمرکز افراطی بر تفاوت های فرهنگی، بر این قابلیت­ های تغییرناپذیر و یکسان بین جوامع مختلف متمرکز شوند. بدیهی است که پیش شرط دستیابی به چنین دانشی، توجه به فرهنگ و متغیرهای فرهنگی برای جلوگیری از ارزیابی عصب-روانشناختی سوگیرانه، و توسعه جدی ­تر این علم به جوامعِ خارج از دنیای محدود غربی، و از آن جمله ایران، است.

4. نتیجه­ گیری: آسیب­های مغزی در ایران و ضرورت تاسیس رشته عصب-روانشناسی بالینی

بنا بر گزارش سازمان بهداشت جهانی، ایران از جمله پنج کشور اول دارای بیشترین آمار مرگ ­و ­میر ناشی از تصادفات جاده ­ای در جهان است [47]، تصادفاتی که در سال 1386 باعث 685611 آسیب غیرفوتی شدند [48]. بر اساس گزارش دانشگاه هاروارد، در سال 2005 بیشتر از یک میلیون نفر از ایرانیان در نتیجه تصادفات جاده ­ای دچار صدمات غیرفوتی شدند، که بالاترین میزان صدمات در گروه سنی 15 تا 24 سال بود [49]. بخش عمده­ ای از چنین بیمارانی متحمل آسیب­ های مغزی تروماتیک (TBI) و عوارض شناختی مزمن ناشی از آن می ­­شوند. در اکثر موارد، عارضه اصلی مربوط است به اختلال کارکردهای عالی اجرایی مغز که اهمیتی اساسی برای زندگی انطباقی روزانه و کارکردهای شخصی، شغلی، اجتماعی و خانوادگی فرد دارند. دلیل شیوع بالای اختلال کارکردهای عالی این است که مناطق اصلی مسئول این کارکردها، یعنی نواحی فرونتال مغز، بیشترین درگیری را در آسیب­ های مغزی دارند. موقعیت قرارگیری لوب فرونتال و اینکه حدود یک سوم از حجم مغز را تشکیل می­ دهد، باعث می­ شود که این بخش از مغز، هم در آسیب­های منتشر و هم در آسیب­های فوکال مغزی (در کنار تمپورال قدامی)، بیشترین آسیب ­پذیری را داشته باشد [50 تا 54]. در نتیجه، در ایران هر ساله شاهد معلولیت شناختی و عمر از دست ­رفته برای جمعیت قابل توجهی از جوانان کشور، به دنبال تصادفات و آسیب­های مغزی هستیم. بنابراین، علاوه بر ضرورت برنامه­ های پیشگیری از تصادفات، نیازی اساسی در کشور به سرمایه­ گذاری بر روی مطالعات عصب-روانشناختی، و توسعه روش­ های تشخیصی و برنامه­ های توانبخشی برای بیماران آسیب مغزی، وجود دارد. با توجه به ماهیت پژهشی-بالینی چنین نیازی، از اقدامات موردنیاز، تاسیس رشته عصب-روانشناسی بالینی در مراکز دانشگاهی مرتبط با بهداشت و درمان، یعنی دانشگاه­ های علوم پرشکی کشور، است. در این راستا، می ­توان با بهره­ گیری از تجارب کشورهای غربی، چهارچوبی بومی برای برنامه­ ای جهت جذب، آموزش و تربیت نیروی انسانی متخصص و ماهر، تهیه کرد. اولین قدم در این راستا، می­ تواند همانند تجربه غربی، تاسیس دوره­ های تحصیلات تکمیلی شامل انترنی، دکتری تخصصی، و رزیدنتی پسادکتری باشد.

بیانیه حاوی دستورالعمل­ های کنفرانس هوستون [8]، تاکید می کند که کارآموزی در عصب-روانشناسی بالینی باید بر اساس الگوی دانشمند-متخصص باشد که منتج به ترکیبی از دانش علمی و مهارت حرفه ­ای بشود. بیانیه مذکور، پایه ­های علمی و دانش موردنیاز عصب روانشناسی بالینی را شامل چهار حوزه ذیل می داند:

1- کلیات مباحث اصلی روانشناسی عمومی: آمار و روش تحقیق؛ یادگیری، شناخت، و ادراک؛ روانشناختی اجتماعی و شخصیت؛ زیربنای زیستی رفتار؛ رشد در سراسر عمر؛ تاریخچه؛ و تفاوت ها و گوناگونی فرهنگی و فردی.

2- کلیات مباحث اصلی روانشناسی بالینی: آسیب­ شناسی روانی؛ نطریه­ های روانسنجی؛ تکنیک­ های مصاحبه و ارزیابی؛ تکنیک­ های مداخله درمانی؛ و اخلاق حرفه­ ای.

3- مبانی ضروری برای مطالعه روابط مغز-رفتار: نوروآناتومی کارکردی؛ اختلالات عصب­ شناختی و بیماری­ های مرتبط؛ بیماری­ های غیرعصب­ شناختی که کارکرد دستگاه اعصاب مرکزی را تحت تاثیر قرار می ­دهند؛ تصویربرداری و دیگری تکنیک­ های تشخیصی اعصاب؛ نوروشیمی رفتار (مانند داروشناسی روانی)؛ و عصب-روانشناسی رفتار.

4- مبانی ضروری برای حرفه تخصصی عصب-روانشناسی: تکنیک­ های تخصصی ارزیابی و مداخله عصب-روانشناختی؛ طراحی و تحلیل پژوهش­ های عصب-روانشناختی؛ مسائل حرفه­ ای و اصول اخلاقی در عصب-روانشناسی؛ و کاربردهای عملی دانش عصب-روانشناختی.

بیانیه هوستون، همچنین مهارت­ های عمومی و تخصصی موردنیاز برای عصب-روانشناسان بالینی را در پنج حوزه مشخص می _­کند:

1- ارزیابی: جمع ­آوری اطلاعات؛ گرفتن تاریخچه؛ انتخاب و اجرای تست­ ها و مقیاس­ ها؛ تفسیر نمرات و تشخیص؛ برنامه­ ریزی درمان؛ نوشتن گزارش؛ تهیه بازخورد؛ و تشخیص مسائل مربوط به تنوع فرهنگی.

2- درمان و مداخله ­های درمانی: تعیین اهداف مداخله درمانی، مشخص کردن نیازهای مداخله؛ تدوین، اجرا، نظارت و تعدیل برنامه­ ی مداخله؛ ارزیابی نتایج مداخله؛ و تشخیص مسائل مربوط به تنوع فرهنگی.

3- مشاوره (به بیماران، خانواده­ ها، همکاران پزشکی، موسسات و غیره): مهارت­ های ارتباطی موثر (مثل شنونده بودن، توضیح دادن و مذاکره کردن)؛ تعیین و روشن­ سازی مسائل ارجاع داده شده؛ آگاه­ سازی منابع ارجاع درباره­ ی خدمات عصب-روانشناختی (قوت­ ها و محدودیت ­ها)؛ انتقال نتایج ارزیابی و پیشنهادات؛ و آگاه ­سازی بیماران و خانواده ­ها درباره خدمات و اختلالات.

4- پژوهش: انتخاب موضوعات پژوهشی مناسب؛ مرور ادبیات؛ طراحی، اجرا و نظارت بر پیشرفت پژوهش؛ ارزیابی نتایج؛ و گزارش یافته­ ها.

5- تدریس و نظارت آموزشی: روش­ های تدریس موثر؛ برنامه ­ریزی و طراحی دروس و برنامه­ های درسی؛ استفاده از تکنولوژی­ های آموزشی موثر، استفاده از روش ­های نظارت آموزشی موثر (ارزیابی، مداخله درمانی و پژوهش).

در انطباق برنامه فوق برای ایران، می توان متناسب با نیازهای کشور، بر سرفصل­ های خاصی تاکید بیشتری قرار داد یا موارد جدیدی را اضافه کرد. مثلاً، در هر دو زمینه دانش و مهارت­ ها می توان برنامه­ هایی را با تاکیدی ویژه بر موضوعات عصب-روانشناسی بین­ فرهنگی (ارزیابی افراد دوزبانه و اقلیت­ های قومی و مذهبی، و غیره) و رواسازی بین-فرهنگی ارزیابی، تدوین کرد. همچنین، نیاز هست واحدهای بیشتری به عصب­ شناسی، ارزیابی، و توانبخشی بیماران آسیب مغزی اختصاص داد. بیانیه هوستون چند جا بیان می ­کند که کسب دانش و مهارت­ های پایه برای عصب-روانشناسی محدود به دوره­ های رسمی نیست و می تواند از طرق دیگر نیز بدست آید. بنابراین، دانشجویان علاقمند دوره پزشکی عمومی و مقطع لیسانس روانشناسی می توانند در دوره های تحصیلی و تجارب پژوهشی خود تاکید بیشتری بر فراگیری این زمینه ها قرار دهند و در مقاطع تکمیلی به صورت رسمی وارد رشته عصب-روانشناسی شوند.

* نسخه اولیه این مقاله در  اردیبهشت 1394 (آوریل 2015) برای ارائه در سمپوزیوم درگاه­های ورود به گستره علوم شناختی (مرکز بین المللی همایش های رازی)، تهیه شده است. لینک دانلود نسخه پی دی اف

 مراجع