کی از خواب بیمارستانی بیدار می‌شویم؟

✍️ دکتر مهدی شریف الحسینی
– متخصص علوم اعصاب (نوروتروما)، مرکز تحقیقات تروما و جراحی سینا، دانشگاه علوم پزشکی تهران
sharif.mahdi@gmail.com

تهران ما جغرافیایی خاص دارد و جمعیتی منحصر‌به‌فرد، با گسترشی غیراصولی و استعدادی ذاتی برای حوادث مختلفِ مترقبه و غیرمترقبه. کافیست نگاهی به تقویم حوادث یک‌ سال گذشته بیندازیم: آتش‌سوزی پلاسکو، حادثه تروریستی مجلس، زلزله ملارد و… مدیریت این کلان‌شهر کشورنما ابعاد گوناگون و پیچیده‌ای دارد. یکی از موارد مهم در این حوزه، مسئله آمادگی برای درمان مصدومان است، چه آنان که در پی حوادث بزرگ دچار مصدومیت می‌شوند و چه آنان که به‌دنبال سوانح معمول، آسیب می‌بینند. طبعا بیمارستان‌ها به‌عنوان مهم‌ترین مراکز امدادرسانی، برای تحقق این مهم نقشی کلیدی دارند؛ مراکزی که باید شبانه‌روز و همیشه ایام آماده باشند، مرتبا از نظر عملکرد پایش شوند و همواره از لحاظ سخت‌افزاری و نرم‌افزاری به‌روز باشند. البته اینکه آیا این مراکز امدادی و درمانی در مکانی مناسب و با نقشه‌ای فنی و جامع‌نگر ساخته شده‌اند، اینکه آیا خود از استحکام کافی برخوردارند، اینکه معابر دسترسی به آنها برای شرایط خاص مهیاست، اینکه بیمارستانی که حتی برای تأمین پارکینگ خودروهای پرسنل خود در یک روز عادی هم مشکل دارد، چگونه می‌تواند در برابر هجوم خیل عظیمی از مصدومان و همراهانشان تاب بیاورد و… مقولات مهمی هستند که در این مقال نمی‌گنجند. اینجا فقط می‌خواهیم به بررسی وضعیت موجود بیمارستان‌های تهران از نظر توان درمان مصدومان بپردازیم، چراکه با اِشراف به وضعیت موجود و اطلاع کامل از داشته‌ها و نداشته‌ها می‌شود برای رفع نقص‌ها و کم‌کردن فاصله با استانداردهای جهانی گام برداشت. هر بیمارستان و مرکز درمانی به‌خودی‌خود باید بتواند بهترین درمان را برای شخص مصدوم انجام دهد یا اینکه دست‌کم بعد از اقدامات اولیه و رفع خطر مرگ، او را به مرکزی مناسب اعزام کند. براین‌اساس و در کشورهای پیشرفته، مراکز درمانی متناسب با توان و امکاناتی که دارند سطح‌بندی می‌شوند؛ برای مثال بیمارستان سطح یک، از تمام امکانات و تخصص‌های لازم برای درمان کامل فرد مصدوم با هر شدت آسیب برخوردار است. طبعا در آن‌سوی طیف، بیمارستان‌های سطوح سه و چهار، حداقل قادرند اقدامات حیاتی اولیه را برای بیمار مصدوم انجام دهند و شرایط اعزامِ ایمن او را در اسرع وقت به بیمارستانی در سطح بالاتر فراهم کنند. متأسفانه در کشور ما تاکنون هیچ معیار جامعی که ضروریات این مراکز را در سطوح مختلف فهرست کرده باشد، تدوین نشده است.
با جست‌وجو در متون علمی، یکی از استانداردهای پذیرفته‌شده در مقیاس جهانی که به تأیید افراد متخصص در این زمینه هم رسیده، مجموعه استانداردهای مراکز ترومای آریزونای آمریکاست. این مجموعه، ١١ زیرگروه شامل «سازماندهی، بخش‌های بیمارستانی، ظرفیت‌های بالینی، شاخص‌های بالینی، امکانات و منابع، خدمات بازتوانی، ارتقای عملکرد، آموزش مداوم، پیشگیری، پژوهش و مراقبت اطفال» دارد که واجبات و فرعیات هرکدام در چهار سطح بیمارستانی تعریف شده‌اند. به بیان دیگر هر سطح از خدمات، ضروریات خاصی دارد که تأمین آنها الزامی است.
مواردی هم وجود دارد که اگرچه ضروری نیستند، اما وجودشان به ارتقای کیفی خدمات کمک می‌کند. گفتنی است در این دسته‌بندی، سطح یک، پیشرفته‌ترین مرکز بیمارستانی و سطح چهار، ابتدایی‌ترین مرکز برای درمان مصدوم قلمداد می‌شود. در مطالعه‌ای که چند سال پیش از سوی نگارنده و همکاران با حمایت مرکز تحقیقات تروما و پژوهش‌های جراحی سینا، وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد، ظرفیت‌های موجود ٤١ بیمارستان دانشگاهی تهران در زمینه مدیریت و درمان مصدومیت‌ها براساس معیارهای آریزونا مورد سنجش قرار گرفت و نتایج شگفت‌آور بود: هیچ بیمارستانی، حتی معیارهای سطح چهار را هم به‌طور کامل نداشت و این در حالی است که هر بیمارستان دست‌کم باید بتواند درمان اولیه فرد آسیب‌دیده را انجام دهد. برای درک بهتر این موضوع، در نظر بگیرید برای بیماری که نیاز به تزریق سرم یا فراورده‌های خونی دارد، دمای این مایعات قبل از تزریق باید به دمای بدن انسان نزدیک شود. برای این کار دستگاه کوچک و ارزان‌قیمتی به نام «وارمر» یا گرم‌کننده نیاز است که دمای سرم یا کیسه خون را در حد مطلوب افزایش دهد. متأسفانه در زمان انجام مطالعه این دستگاه در هیچ‌کدام از بیمارستان‌ها وجود نداشت و پرسنل محترم درمانی، کیسه‌های خون یا سرم را به دو روش سنتی گرم می‌کردند: یا در اختیار همراهان بیمار قرار می‌دادند تا آن را با لمس مکرر و قراردادن در زیر بغل خود! گرم کنند یا اینکه دمای آن را با گذاشتن در روشویی و بازکردن شیر آب گرم بالا می‌بردند. گفتنی است این‌گونه اقدامات غیرعلمی با خطر تخریب فراورده خونی یا بروز دیگر عوارض شیمیایی همراه‌ است.
یک مثال دیگر: وقتی کودکی به هر دلیل نیاز به درمان و احیای اورژانسی پیدا می‌کند، باید متناسب با جثه او دارو تجویز کرد، شوک الکتریکی داد و در صورت نیاز به تنفس مصنوعی، لوله هوایی هم‌اندازه نای او استفاده کرد. در شرایط اضطراری، زمان بسیار محدود است؛ بنابر‌این برای تسریع در تعیین قد و سایز کودک از نوار کاغذی به نام نوار «براسلو» استفاده می‌شود. به‌این‌ترتیب که پرسنل درمانی با این نوار رنگی، قد کودک را اندازه می‌گیرند و از اطلاعات درج‌شده روی نوار، روبه‌روی محدوده قد کودک (شامل دوز داروهای حیاتی، اندازه لوله نای و مقدار ولتاژ لازم برای شوک) استفاده می‌کنند. این نوار کاغذی و ارزان‌قیمت در هیچ‌کدام از بیمارستان‌های دانشگاهی تهران وجود نداشت.
هیچ‌کدام از ٤١ بیمارستان دانشگاهی تهران، حتی نیمی از استانداردهای آریزونا برای سطح یک را نداشتند؛ درحالی‌که در ایالات متحده ٢٣١ بیمارستان با تمام امکانات سطح یک وجود دارد. ۲٤ بیمارستان، تک‌تخصصی یا دو‌تخصصی بودند که در امر مواجهه با مصدومان به جز تثبیت اولیه و انتقال بیمار، رسالت بیشتری برای خود قائل نبودند. متوسط وجود کلی معیارهای آریزونا در این نوع بیمارستان‌ها ٤۲ درصد بود. میانگین وجود معیارها در ١٧ بیمارستان عمومی و چند‌تخصصی باقی‌مانده به ٦٤ درصد می‌رسید. بیشترین میزان تحقق معیارها در زیرگروه امکانات و منابع بیمارستانی (٦۵ درصد) و کمترین آن در قسمت پژوهش (١٨ درصد) بود. زیرگروه سازماندهی – که اگر قوی باشد، می‌تواند با مدیریت امکانات و نیروهای موجود، بیشترین بازدهی را بگیرد- ٣٢ درصد معیارهای لازم را داشت. در این تحقیق، بعضا با وجود اینکه بیمارستانی از برخی ملاک‌های ارزشمند و گران‌قیمت سطح یک (به‌عنوان بالاترین سطح) برخوردار بود؛ اما از بعضی موارد کاملا پیش‌پاافتاده و معمولی سطح چهار (به‌عنوان پایین‌ترین سطح) محروم بود.
بومی‌سازی استانداردها، تلاش برای آماده‌سازی کامل یا کم‌نقص مراکز درمانی برای درمان مصدومان، توجه بیشتر به آموزش، پژوهش و خودارزیابی و ارتقای سازماندهی در بیمارستان‌ها ضروری است. از طرفی تجهیز و سطح‌بندی بیمارستان‌ها باید متناسب با منطقه‌بندی شهری و درباره یک شبکه پیشرفته بین‌بیمارستانی باشد تا بتوان گام‌هایي اساسی برای ارتقای کمّی‌ و کیفی شاخص‌های مدیریت و درمان مصدومان در سطح تهران برداشت.
عقل سلیم حکم می‌کند برای آمادگی مواجهه با حوادث و درمان مصدومیت شهروندان، با اتکا بر داشته‌ها – که خوشبختانه کم هم نیستند- راهکارهایی دوراندیشانه و آینده‌نگرانه اتخاذ شود، پیش از آنکه دیر شود! موطن‌مان را دوست بداریم و برای بهبود زندگی در آن، علمی و مسئولانه بکوشیم.
منبع:

Sharif-Alhoseini M, Eghbali A, Rahimi-Movaghar V, Saadat S. Chinese Journal of Traumatology. 2009;12:279-84